Niet zomaar een Poets!

Open brief aan het college van B&W van de gemeente Oss.

 

Geacht College,

Kort geleden is een zaal in uw gemeentehuis bezet geweest door een aantal thuiszorgmedewerkers. De bezetting haalde terecht de landelijke pers.

Het feit dat deze dienstbare, zichzelf vaak wegcijferende ruggengraat van de thuiszorg overgaat tot dit soort acties moet bij u als beleidsmakers de alarmbellen doen rinkelen.

Wat is er aan de hand?

Wij huisartsen merken dagelijks hoe belangrijk de thuishulp is die regelmatig bij onze patiënten over de vloer komt. De thuishulp is onze vinger aan de pols. Een vooruitgeschoven post die aan de bel trekt als dingen niet kloppen.  

Niet alle 85-plussers beseffen dat zoiets simpels als diarree snel tot uitdroging kan leiden. De  thuishulp zorgt dat de dokter gebeld wordt.

Het is de thuishulp die ziet dat de kliekjes van de maaltijdservice in de koelkast staan. Haar waarschuwing zorgt dat wij begrijpen waarom die meneer zo afvalt.

Eenzaamheid is een groot en onderbelicht probleem bij ouderen. Er zijn legio kalenders waar uitsluitend de bezoeken van de huisarts, eens in de twee maanden, genoteerd staan.

Niet genoteerd staat het wekelijkse vaste gezicht van de thuishulp. Niet alleen voor het huishoudelijke werk, maar ook voor het praatje. Dat o zo belangrijke praatje dat in het moderne rendementsdenken op geen enkele manier gewaardeerd wordt.

Sinds de gemeentes in 2007 verantwoordelijk werden voor het inkopen van thuishulp is het budget (in 2014 1,2 miljard euro) voor inflatie gecorrigeerd gelijk gebleven. Het aantal mensen dat in aanmerking komt voor thuishulp is in dezelfde periode verdubbeld. 

In 2015 wordt het budget voor thuishulp met 30% verlaagd. Dat kan niet!

Organisaties die de kwaliteit willen handhaven en hun personeel eerlijk willen belonen gaan hierdoor failliet. 

In de vrije markt blijven organisaties over die goedkoper en minder gekwalificeerd personeel in dienst hebben. Hen wordt expliciet verboden te signaleren. Voor een kopje koffie en een praatje is geen tijd meer.

Bovendien worden de flexwerkers zogenaamd efficiënt ingezet.

Dat betekent voor de cliënt wekelijks wisselende gezichten en voor de thuishulp nieuwe stijl onbekende cliënten.  Geleidelijke achteruitgang van een cliënt wordt zo niet meer gesignaleerd.

In de zorg moet je samenwerken. Zeker nu steeds meer oudere mensen met steeds meer mankementen thuis blijven wonen.  De beroemde mantelzorger is lang niet altijd aanwezig.

Een goede thuishulp is meer dan een poets.  Ze is voor veel kwetsbare ouderen de belangrijkste hulpverlener en voor andere hulpverleners een belangrijke bron van informatie.  

De Osse huisartsen, verenigd in de Osse huisartsenkring, hebben zich in hun vergadering van 3 maart unaniem solidair verklaard met de bezettingsactie van de thuishulpmedewerkers.

Als geen ander begrijpen wij dat het belangrijk is om de gezondheidszorg betaalbaar te houden. Maar verder bezuinigen op de thuishulp gaat ten koste van de kwaliteit van zorg en daar trekken wij de streep. De groep die de dupe wordt is kwetsbaar en een stuk minder mondig dan de minister beoogt.

Wij verwachten van u een krachtig protest richting de landelijke beleidsmakers en een creatieve oplossing voor de door de thuishulp gesignaleerde problemen.

Namens alle huisartsen in Oss en omgeving,

Geert-Jan van Holten, huisarts

Voorzitter Osse Huisartsenkring

Generiekst

Ik ben huisarts in een middelgrote industriestad. Als spin-off van de vleesverwerkende industrie ontstond daar midden vorige eeuw een farmaceutisch bedrijf dat wereldberoemd werd door het uitvinden van de anticonceptiepil.

Het bedrijf bestaat niet meer. Het is opgeslokt door een veel grotere Amerikaanse multinational.

Veel van mijn patiënten  zijn hun hele leven verbonden geweest aan  "De Organon".

Het beeld dat ik via hen van de farmaceutische industrie kreeg was dat van een wat stoffige bedaagdheid. Conservatief, bureaucratisch maar zeer betrouwbaar. Iedere pil werd bij wijze van spreken door minstens twee apothekers persoonlijk gekeurd voor hij in een blisterverpakking het pand verliet.

Een jaar of twintig geleden begon de opmars van de generieke farmaceuten.

Zij produceren uitsluitend medicijnen waarvan het patent verlopen is.

Efficiënte productie en het ontbreken van een researchafdeling zorgen ervoor dat generieke medicijnen flink goedkoper zijn dan hun origineel.

Hierdoor hebben Nederlandse zorgconsumenten geprofiteerd van spectaculaire prijsdalingen.

Dat is mooi, maar er lijkt toch een erg giftige adder onder het gras te zitten.

Om een generiek medicijn toegelaten te krijgen op de Europese markt, moet de producent bio-equivalentie aantonen.

Dat wil zeggen dat hij volgens een vastgelegd testprotocol moet aantonen dat zijn product zich in een patiënt hetzelfde gedraagt als het origineel.

Daarnaast moet hij een nauwkeurige beschrijving geven van zijn productiemethode en omstandigheden.

Goedkeuring van het medicijn in één van de bij het European Medicines Agency aangesloten landen is in de praktijk voldoende voor registratie in heel Europa.

Let wel, het is de fabrikant zélf die het vereiste onderzoek uitvoert en gegevens aanlevert aan de registrerende instantie.

Farmaceuten keuren dus hun eigen vlees.

Hoewel Oss recent qua vleeskeuring niet zo goed in het nieuws is geweest ben ik er van overtuigd dat de registratiegegevens die het oude Organon vroeger aanleverde, 100% betrouwbaar waren. Ook voor de generieke producenten van het eerste uur durf ik me wel sterk te maken.

Maar generieke medicijnen op de Nederlandse markt komen vandaag de dag uit opkomende economieën. Inmiddels vertrouwd klinkende merken als Mylan, Sandoz, Actavis en PCH kopen het merendeel van hun pillen  kant en klaar in op de wereldmarkt.

En die wereldmarkt is er, nu de pil niet meer uitsluitend gemaakt wordt aan de Molenstraat in Oss, niet overzichtelijker op geworden.

Farmaceutische bedrijven zijn de laatste jaren over de hele wereld als paddenstoelen uit de grond geschoten . Medicijninkopers, waaronder onze nationale zorgverzekeraars, schrijven tenders uit voor soms maar enkele maanden in de vaste wetenschap dat er daarna toch weer een bedrijf zal zijn dat nog een centje goedkoper kan produceren.

Inmiddels zijn veel Europese fabrikanten afgehaakt. Zij kunnen simvastatine niet maken voor anderhalve cent per pil. Dat ligt niet aan arbeidskosten. Die spelen bij de geavanceerde productieprocessen een bescheiden rol. De meeste kosten worden in good practice fabrieken gemaakt om een medicijn veilig en met constante zeer hoge zuiverheid te produceren. Verplicht monitoren van bijwerkingen en testen van productstabiliteit in dure klimaatkasten drukken zwaar op de prijs per pil. Veiligheidseisen voor product en personeel worden binnen Europa streng gecontroleerd en kosten de fabrikant veel geld.

Waarom kan een Indiase fabrikant het dan wel?

De simvastatine van 45 cent per doosje hééft een toelatingsdossier. De Aziatische fabrikant heeft volgens de regels bij een Zuid-Europese overheid een rapport overhandigd dat bio-equivalentie aantoont en een state-of-the-art productieproces beschrijft in een door zijn nationale overheid gecontroleerde fabriek.

Waar maken we ons dan zorgen over?

Ranbaxy, de grootste Indiase generieke producent, heeft recent voor 500 miljoen dollar moeten schikken met de Amerikaanse overheid. Het was de meest spraakmakende van ruim 40 kwaliteits "issues" van de FDA met Indiase farmaceuten in het afgelopen jaar. In een kritische documentaire vraagt het Indiase IBN Live zich af waarom de Indiase  overheid nul keer een farmaceut op de vingers tikte in de periode dat de Amerikaanse overheid dat 40 keer deed.

Kan iemand mij garanderen dat alle generieke producenten in opkomende economieën hetzelfde ethos hebben als het gaat om aanleveren van registratiegegevens als vroeger “De Organon”?

Kan iemand mij garanderen dat de overheidscontrole op medicijnproductie in de opkomende economieën net zo corruptievrij en streng is als in Nederland?

Is de veiligheid van het personeel bij medicijnproductie over de hele wereld net zo gegarandeerd als in Europa?

Tenslotte, registreert iedere Europese overheid medicijnen net zo vakkundig en onkreukbaar als ons eigen CBG?

Ik heb behoefte aan wat zekerheid op dit gebied om al die mopperende patiënten (nu heb ik wéér groene simvastatine gekregen, dokter, en daar krijg ik buikpijn van) met overtuiging te melden dat ze het zich allemaal maar inbeelden.

Zorgverzekeraars kopen in op prijs. De goedkoopste producent mag leveren.

Als het om kwaliteit en veiligheid gaat, varen de inkopers blind op de Europese registratieprocedure.

In het Geneesmiddelenbulletin werd recent de vloer aangeveegd met die procedure. Het GeBu plaatst grote vraagtekens bij omvang en samenstelling van de onderzoekpopulaties, de grote toegestane zuiverheidspreiding en last but not least, de betrouwbaarheid van de door producenten aangeleverde gegevens.

Tot voor kort stelde ik mijn klagende patiënten gerust als hun rode capsuletje in de apotheek vervangen was door een groen tabletje. Ik benadrukte dat het écht precies hetzelfde medicijn was met een streng gecontroleerde kwaliteit.

Ik ben daarmee gestopt. Ik vul voortaan zonder tegenwerpingen de medische spécialité verklaring in voor patiënten die last hebben van de zoveelste medicatiewissel.

Zolang de kwaliteit van generieke geneesmiddelen niet waterdicht gegarandeerd is, hebben klagende patiënten gelijk totdat het tegendeel bewezen is.  

Het is aan zorgverzekeraars en overheid om een fatsoenlijk keurmerk voor medicijnen te ontwikkelen.

De Europese registratie voldoet daarvoor niet.

Geen Goede Keus

Geen Goede Keus

Oss, 5 februari 2015

Geachte zorgverzekeraar VGZ,

Een wereldwijd opererende koffie-keten heeft drie maten koffiebekers.

De kleinste noemen ze Tall.

Uw marketingafdeling heeft dat ook gezien en voor uw goedkoopste natura ziektekostenverzekering het eufemisme ‘Goede Keus’ bedacht.

Ik wil u uitleggen waarom ik deze Goede Keus verzekering verreweg de slechtste en gevaarlijkste ziektekostenverzekering van Nederland vind.

De zorgconsument die kiest voor uw naturapolis, krijgt zijn herhaal-medicatie voortaan niet meer van zijn eigen apotheek.

Hij moet via internet naar de zogenaamde Nationale Apotheek. Deze levert de herhaalmedicatie binnen enkele dagen bij de patiënt thuis af.  

Dat lijkt gunstig maar dat is het niet.

Het is een ramp.

Op de meeste plaatsen in Nederland hebben huisartsen en apothekers regionale medicatiebewakingssystemen opgezet.

Het maakt niet uit van welke arts een patiënt een recept krijgt. Als hij het bij zijn eigen apotheek inlevert, wordt gecheckt of het past bij de andere medicijnen, of hij ooit slecht gereageerd heeft op hetzelfde medicijn en of zijn nierfunctie goed genoeg is. Bovendien wordt het medicijn automatisch in zijn huisartsendossier bijgeschreven.

Daarnaast hebben lokale apotheken structureel Farmacotherapeutisch Overleg met ‘hun’ huisartsen. Hierin worden afspraken gemaakt over knelpunten in de medicatievoorziening en cijfers over voorschrijfgedrag geanalyseerd.

Polyfarmacie-patiënten, bij uitstek grootgebruikers als het om herhaalmedicatie gaat,  worden periodiek door huisarts en apotheker samen geëvalueerd.

Deze backoffice-activiteiten dragen in belangrijke mate bij aan veilige en doelmatige farmaceutische zorg en worden terecht door alle zorgverzekeraars gestimuleerd.

Uw Nationale Apotheek walst hier als een olifant doorheen.

Van internetapotheken zou je verwachten dat ze state-of-the-art medicatiebewaking uitvoeren, maar dat is niet zo.

Internetapotheken zijn veredelde web shops die de krenten uit de pap eten. Ze sluiten zich niet aan bij onze bewakingssystemen en communiceren zo ongeveer met rooksignalen.

Ik mag per post, mail of fax een receptje naar ze sturen en krijg op dezelfde manier antwoord. Mijn assistente moet twintig jaar terug in de tijd en met de hand medicatie inkloppen in patiëntendossiers.

Afgezien van het feit dat een moderne doktersassistente betere dingen te doen heeft dan typen, is handmatige invoer van gegevens de allerbelangrijkste foutenbron in de keten van medicatievoorziening.

Typfouten zijn landelijk jaarlijks goed voor vele ziekenhuisopnames.

U liegt op uw website als u zegt dat uw internetapotheek de medicijnen van uw klanten controleert.

Internetapotheken zijn niet aangesloten op huisarts-informatiesystemen, hebben geen betrouwbaar inzicht in de actuele medicatie van patiënten en kunnen dus ook nooit een betrouwbaar AMO* afleveren.

Patiënten moeten voor een eerste uitgifte, voor ingewikkelde of gekoelde producten, voor ad hoc medicatie en voor opiaten toch weer naar hun oude apotheek.

Twee leveranciers van medicijnen is vragen om medicatiefouten.

Uw Goede Keus polis zou, net als een pakje sigaretten, een duidelijke waarschuwing moeten bevatten:

Let op! Dit product kan uw gezondheid schaden. Een slechte medicatiebewaking kan dodelijk zijn!

Zolang dat niet het geval is, zal ik mijn patiënten deze waarschuwing geven, uw Goede Keus polis ontraden en adviseren om hun naturapolis bij een andere verzekeraar af te sluiten.

Vriendelijke groet,

Geert-Jan van Holten, huisarts.

---

* Actueel Medicatie Overzicht. Belangrijk document dat iedereen behoort te overhandigen als hij bij een arts komt.